226만 명이 평균 136만원 받은 본인부담상한제 환급금, 조회부터 하세요
본인부담상한제 환급금은 공단 홈페이지 첫 화면의 「환급금 조회/신청」에서 간편인증을 거치면 내 금액이 바로 보입니다. 안내문이 없어도 조회는 됩니다. 2025년 진료분 환급은 226만 2,605명에게 3조 760억원, 1인당 평균 136만원이 나가고(CBC뉴스 2026년 9월 22일), 지급동의계좌를 미리 등록해 둔 사람에게는 9월 2일부터 자동으로 들어갔습니다. 등록하지 않았다면 안내문을 받은 뒤에 신청하는데, 그 신청 절차는 아래에서 한 번 더 이어서 설명합니다.
226만 명이 평균 136만원을 받은 건 2025년 진료분입니다
지금 안내문이 나가는 환급금의 기준은 2025년 1월 1일부터 12월 31일까지 진료분입니다. 공단 안내 페이지의 상한액 표는 2023년부터 2026년까지 네 개 연도가 세로로 이어져 있고, 각 연도 아래에 요양병원 행이 한 줄씩 더 끼어듭니다. 그래서 맨 아래 2026년 줄을 지금 기준으로 읽기 쉬운데, 90만~843만원은 내년에 정산할 올해 진료분 상한액입니다.
| 연평균 보험료 분위 | 2025년 진료분 상한액 | 2026년 진료분 상한액 |
|---|---|---|
| 1분위 | 89만원 | 90만원 |
| 2~3분위 | 110만원 | 112만원 |
| 4~5분위 | 170만원 | 173만원 |
| 6~7분위 | 320만원 | 326만원 |
| 8분위 | 437만원 | 446만원 |
| 9분위 | 525만원 | 536만원 |
| 10분위 | 826만원 | 843만원 |
한 해 요양병원 입원이 120일을 넘으면 상한액이 따로 높게 잡힙니다. 2025년 진료분이면 1분위 141만원, 10분위 1,074만원이라 돌려받는 금액이 그만큼 줄어듭니다.
내 상한액은 2025년에 낸 건강보험료로 갈립니다
분위는 소득을 신고해서 정하는 게 아니라 진료연도에 낸 건강보험료 평균으로 매깁니다. 2025년 진료분 기준(고시 2026-126호)으로 지역가입자는 월 13,850원 이하가 1분위, 217,540원을 넘으면 10분위입니다. 직장가입자는 57,790원 이하가 1분위, 282,570원 초과가 10분위고요.
대입해 보면 금액이 잡힙니다. 지역가입자로 월 3만원을 낸 사람은 4~5분위라 상한액이 170만원입니다. 2025년에 병·의원과 약국에서 본인일부부담금 450만원을 냈다면 450만원에서 170만원을 뺀 280만원이 사후환급 대상이 됩니다. 분위는 공단이 보험료 기록으로 정하므로 따로 낼 서류는 없습니다.
영수증을 더한 금액과 공단이 산정한 금액은 다릅니다
모아둔 영수증 총액을 그대로 더하면 환급 예상액이 부풀려집니다. 공단은 본인일부부담금에서 비급여, 선별급여, 전액본인부담금, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증질환 진료분을 빼고 계산합니다. 국가나 지자체에서 받은 의료비 지원금도 빠집니다.
여기에 두 가지가 더 있습니다. 경증·비응급 환자가 응급실 진료를 받아 본인부담이 90% 적용된 건, 그리고 연간 외래 365회를 넘겨 90%가 적용된 건도 산정에서 제외됩니다.
이 차이는 본인부담상한제 제도안내에도 나와 있습니다. 공단은 유의사항에 "진료비영수증상 확인되는 본인일부부담금과 공단에서 산정한 본인일부부담금은 상한제 제외 항목 및 국가기관 지원금 등에 따라 다를 수 있습니다"라고 명시해 두었습니다. 빠진 항목 가운데 실손보험으로 돌려받을 수 있는 부분은 따로 챙겨야 하는데, 실손보험 청구는 진료일부터 3년 안에 해야 합니다.
본인부담상한제 환급금 조회는 어디서 하나요
조회는 공단 홈페이지나 모바일앱 '건강보험25시'에서 하고, 금액이 보이기 전에 본인인증을 먼저 거칩니다. 검색 결과에 남아 있는 옛 조회 주소를 누르면 "국민건강보험공단 홈페이지가 새롭게 개편되었습니다"라는 안내 화면만 뜹니다. 2026년 9월 22일 기준으로도 그대로예요.
- 공단 홈페이지(nhis.or.kr) 첫 화면의 '자주 찾는 서비스'에서 「환급금 조회/신청」을 누릅니다.
- 곧바로 로그인 화면으로 넘어갑니다. 탭이 '개인 회원 로그인'과 '사업장 회원 로그인'으로 갈리니 개인 쪽을 고릅니다.
- 간편 인증(네이버·카카오·금융기관 전자서명)이나 공동·금융 인증서 중 하나로 인증합니다.
첫 화면의 검색창은 글자가 바로 입력되지 않고, 상단 통합검색 버튼을 눌러야 입력칸이 열려요. 로그인 화면의 'PC 방화벽 보안프로그램'과 '키보드보안프로그램'은 선택 설치 항목입니다. 본인 명의 계좌로 받는다면 고객센터 1577-1000(평일 09~18시)이나 관할 지사로 유선 신청도 됩니다.
9월 2일에 자동으로 들어온 돈, 안내문을 기다리는 돈
지급동의계좌를 미리 등록해 둔 131만 2,819명은 2026년 9월 2일부터 순서대로 입금됐습니다. 등록한 적이 없다면 공단이 보내는 안내문(지급신청서 포함)을 받은 뒤에 신청할 수 있습니다. 올해는 안내문이 종이보다 앱으로 먼저 갑니다. 네이버, KT PASS 앱, 카카오톡 순으로 전자문서를 보내고 열어 보지 않은 경우에만 우편으로 바뀝니다. 앱 알림을 광고로 보고 지나치면 우편이 올 때까지 기다리게 됩니다.
안내문이 9월에야 나가는 건 계산 순서 때문입니다. 상한액은 직장가입자 보험료 정산(4월), 개인사업장 대표자의 종합소득신고 반영(6월), 성실신고 사업장 부과(7월)를 거쳐 매년 8월경 확정됩니다. 그 전에는 내 분위와 금액이 정해지지 않습니다.
체납액이 있으면 받는 금액이 줄어들 수 있습니다. 10월 8일 시행되는 국민건강보험법 제44조 제3항에 따라 보험료나 징수금을 체납한 경우 체납액을 공제한 뒤 초과금이 지급됩니다.
지급신청서에 계좌를 적어 한 번 내면 그다음부터는 손이 덜 갑니다. 지급동의계좌신청서를 제출해 두면 초과금이 생길 때마다 별도 신청 없이 그 계좌로 자동지급됩니다. 신청 서류와 소멸시효까지 포함한 절차는 본인부담상한제 환급 신청 정리에 따로 적어 두었습니다.
가족이 대신 받을 때는 30만원에서 갈립니다
금액이 30만원을 넘는 순간 유선 신청이 빠집니다. 30만원 이하면 전화로도 되지만, 초과하면 팩스·우편·방문만 남고 서류가 늘어납니다.
- 지급신청서는 어느 경우에나 들어갑니다
- 위임장과 가족관계증명서(상세): 가족관계증명서(상세)는 신청일 기준 3개월 이내 발급분이어야 합니다
- 수진자·예금주 신분증 사본은 두 장 모두 붙입니다
여기서 말하는 가족은 배우자·부모·자녀·손·조부모까지입니다. 자부·사위·시부모·장인·장모·형제자매는 가족이 아니라 제3자로 봅니다. 제3자는 방문하거나 우편으로 내야 하고, 위임자 유선 확인을 거칩니다. 수진자가 치매나 의식불명이면 진단서·소견서가 붙는데 이건 6개월 이내 발급분이어야 해요.
조회하다 막히는 자리
조회했는데 대상이 아니라고 나옵니다
2025년에 낸 본인일부부담금이 내 분위 상한액에 못 미쳤거나, 낸 돈의 상당 부분이 상한제에서 빠지는 항목이었을 수 있습니다. 비급여와 2~3인실 입원료, 임플란트 비중이 크면 영수증 총액이 커도 공단 산정액은 작게 잡힙니다.
안내문은 언제쯤 오나요
상한액이 8월경 확정된 뒤 대상자에게 순차 발송됩니다. 지급신청서는 수진자의 행정망 주소나 세대주 주소로 가고, 사후환급금 송달지 변경을 신청해 둔 경우에는 그 주소로 갑니다.
가족이 대신 조회할 수 있나요
금액을 보는 화면은 본인인증을 통과해야 열립니다. 가족이 대신 할 수 있는 건 지급 신청 쪽이고, 30만원 이하일 때만 유선으로 처리됩니다. 지급동의계좌를 연계할 수 있는 가족 범위도 배우자·부모·자녀·손·조부모로 한정돼 있습니다.
2025년에 병원비가 컸다면 지금 할 일은 둘입니다. 지급동의계좌를 등록해 둔 적이 없으면 공단 홈페이지 「환급금 조회/신청」에서 간편 인증으로 내 금액을 먼저 보고, 영수증을 모아 계산해 둔 금액이 있다면 빠지는 항목을 덜어낸 뒤 공단 산정액과 맞춰 보는 것입니다. 기준은 2025년 진료분 89만~826만원이고요.
참고 자료: 국민건강보험공단 본인부담상한제 제도안내 · 국민건강보험공단 홈페이지
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